Le guide de la santé
Te Fare turuuta’a
Les missions de la Caisse de Prévoyance Sociale
La Caisse de Prévoyance Sociale, que tout le monde connaît sous les initiales « CPS », est essentielle à votre santé alors qu’elle ne s’occupe pas directement de votre santé. Paradoxal ? En fait non, c’est un organisme administratif incontournable qui a des missions très précises à assurer autour de la santé, la plus importante de toute étant de pouvoir, à travers cotisations et participations des institutions, la financer.
Qui dans votre entourage a déjà pris rendez-vous à la CPS pour se faire ausculter à cause d’une grippe ? Ne cherchez pas : personne.
La CPS occupe un rôle majeur dans le monde de la santé, au même titre que le ministère de la Santé et de la Prévention (chez qui personne non plus ne va se faire ausculter), et doit :
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Appliquer la politique de prestations sociales du pays
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Gérer les régimes sociaux du pays
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Assurer la coordination des assurances maladie en Polynésie française avec d'autres régimes de protection sociale
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Participer à la promotion de la santé en partenariat avec l’ensemble des acteurs de la santé.
La Polynésie française, en raison de son statut d’autonomie, choisit son système de protection sociale. Il est applicable sur tout le territoire polynésien. Sa gestion est assurée par la Caisse de Prévoyance Sociale.
La CPS est chargée par le gouvernement de récupérer la participation financière des employeurs, des salariés, des travailleurs indépendants, etc. selon des pourcentages définis. Les participations viennent des rémunérations de tous les acteurs économiques du fenua.
Cet argent récupéré s’appelle : « les cotisations des régimes contributifs ». La CPS assure ensuite le service des prestations sociales et de santé et notamment les évacuations sanitaires (ou Evasan : quand on part se faire soigner de son île sur Tahiti ou depuis Tahiti dans un autre pays).
Politique de prestations sociales du pays et gestion des régimes sociaux
Depuis 1995, les Polynésiens sont couverts par ce qui a été appelé la Protection Sociale Généralisée (PSG).
Trois régimes ont été créés dans ce cadre :
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le régime général des salariés (RGS),
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le régime des non-salariés, généralement des patentés : on appelle cela être à son compte (RNS),
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le régime de solidarité de Polynésie française (RSPF)1, pour les revenus les plus modestes.
(1) Jusqu’en 1995, le régime RPSMR (régime de protection sociale en milieu rural) couvrait 24% environ de la population des districts et des archipels, non-salariés. Aujourd’hui, ce régime n’est plus actif, mais que les retraités concernés se rassurent : ceux qui touchent une pension de retraite ou qui doivent en toucher une parce qu’ils ont cotisé au moins 5 ans à ce régime, continueront à la percevoir ou la percevront, même s’ils sont aujourd’hui couverts par l’un des trois autres régimes sociaux.
Qui est inscrit au Régime général des salariés ?
Toute personne qui exerce une activité salariée en Polynésie doit être déclarée par son employeur à la Caisse de Prévoyance Sociale. Elle bénéficie de la couverture sociale des salariés. Ce régime représente 60% environ des assurés de la CPS.
Qui est inscrit au Régime des non-salariés ?
Toute personne travaillant à son compte (indépendants, patentés), dont les revenus sont supérieurs à la limite fixée pour être inscrite au RSPF s’inscrit au régime des non-salariés : 6% des assurés en moyenne en Polynésie.
Qui peut bénéficier du RSPF ?
Toute personne qui réside depuis plus de 6 mois en Polynésie est affiliée obligatoirement au régime de solidarité territorial (RSPF) de la CPS si ses revenus mensuels sont :
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inférieurs à 87 346 Fcfp (plafond annuel de 1 048 152 Fcfp) pour une personne seule,
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inférieurs à 97 346 Fcfp (plafond annuel de 1 168 152 Fcfp) pour un couple avec ou sans enfant ou une personne seule avec un ou plusieurs enfants.
Une personne sur 4 en Polynésie bénéficie de ce régime solidaire (soit environ 25%).
(2) la Polynésie est alors ce qu’on appelle le centre de vos intérêts familiaux, matériels et moraux : un touriste de longue durée n’aura pas droit à ce régime solidaire de couverture sociale).
Les 9-10% restants font partie des personnes résidant en Polynésie française tout en étant couverts par d’autres régimes de protection sociale, notamment les fonctionnaires d’État (Sécurité sociale française) qui sont coordonnés par la CPS, comme il est précisé dans ses missions.
La PSG est financée par :
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des cotisations salariales et patronales du régime des salariés pour le RGS (cotisations qui sont prélevées sur les salaires et visibles sur les fiches de paie),
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les cotisations versées par ses assurés ainsi qu’une participation du Pays pour le régime des non-salariés (RNS),
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la contribution de solidarité Territoriale (CST),
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différentes taxes perçues par le Pays,
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ainsi que, pour le RSPF, une participation de l’État (à l’heure où nous mettions sous presse, c’était le cas) et du Pays.
Les accords de coordination
La CPS Assurer la coordination des assurances maladie en Polynésie française avec d'autres régimes de protection sociale.
Il existe des accords avec : CAFAT (sécurité sociale de Nouvelle-Calédonie), ENIM (régime social des marins), Caisse Nationale des Soins à l’Etranger (CNSE), Caisse Primaire de l’Assurance Maladie (CPAM) et du directeur de la MICOR (Association des Caisses Outre Mer).
Ces accords permettent à l'assuré et/ou à ses ayants droit, qui se trouvent en séjour temporaire sur la Polynésie et en cas de nécessité immédiate, d'obtenir de l'organisme assureur du territoire les prestations en nature en cas de maladie ou de maternité.
La promotion de la santé
La CPS, en plus du paiement des prestations sanitaires et sociales, œuvre directement en faveur des actions de santé de Polynésie.
Sur le terrain, on retrouve la CPS en partenaire :
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de la promotion des actions de santé, en partenariat avec la Direction de la santé, notamment pour lutter contre l’obésité. À ce sujet, la CPS est à l’origine de l’événement CPS Challenge en partenariat avec Vohi concept (cf. encadré p. XX)
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de la prévention des accidents de la route et des risques routiers, en partenariat avec la Gendarmerie.
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de la lutte contre les suicides, en tant que partenaire de l’association SOS Suicide.
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de journées de promotion, de soutien ou de collecte de fonds pour des causes sanitaires et sociales fortes comme la Trisomie 21 avec les Tota Tours, la Tahitienne qui est une course de récolte de fonds contre les cancers (gynécologiques notamment).
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De diverses actions pour la promotion d’une activité physique en particulier chez les enfants
Pour aller plus loin
Tous ce qui relève de la CPS ne concerne pas seulement votre couverture santé. Il y a les retraites, (intégrant les minimum vieillesse, pension complémentaire, pension de réversion, veuvage, orphelins), les prestations familiales (comprenant les allocations familiales, le complément familial, l'allocation de rentrée scolaire, l'allocation spéciale aux enfants handicapés (ASH), les prestations liées à la naissance comme les allocations prénatales et les allocations de maternité) ou les formalités d’employeurs.
L’assurance maladie, comment ça marche ?
Une fois inscrit à la CPS, vous pouvez bénéficier de plusieurs prestations en nature et/ou en espèces : pour la maladie, la maternité, les prestations familiales... Ces prestations dépendent de votre régime.
Les travailleurs salariés
Ils doivent justifier d'une durée minimale d'activité pour ouvrir droit aux prestations en nature :
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80 heures de travail salarié mensuel ou justifier de la perception d'une rémunération mensuelle au moins égale au montant du Smig,
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25 heures de travail mensuel pour une assurée, mère d'un enfant handicapé ou ayant au moins 3 enfants de moins de 14 ans à charge.
Les travailleurs non-salariés
Les travailleurs indépendants sont couverts :
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à titre obligatoire pour l’assurance maladie,
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à titre volontaire, pour l’assurance vieillesse et accidents du travail-maladies professionnelles : cela signifie que ces risques ne sont pas couverts par la CPS si vous n’y souscrivez pas.
En cas de cessation d'activité, le droit aux prestations en nature peut être maintenu pendant :
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180 jours en cas de licenciement économique ;
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90 jours si l'assuré justifie de 12 mois de cotisations ;
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30 jours dans les autres cas.
Qu’est-ce qu’une prestation en nature ?
Il s’agit du remboursement total ou partiel par la CPS de tout ou partie des frais de santé engagés lors d’une maladie, d’une maternité ou d’un accident de travail.
Les prestations en nature couvrent les frais :
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médicaux (médecins et spécialistes),
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paramédicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes ou pédicures podologues),
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pharmaceutiques (médicaments),
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de laboratoire (analyses),
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d'appareillage (prothèses et orthèses),
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d'hospitalisation,
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de transport.
Le tarif conventionnel d'une consultation est (tarifs en vigueur depuis le 1er avril 2014) de :
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3 600 Fcfp chez un médecin généraliste,
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4 420 Fcfp chez un médecin spécialisé.
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La CPS prend en charge 70% de ces montants.
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Le remboursement des médicaments varie entre 30 % et 70 % selon le service médical rendu.
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Le patient fait l'avance des frais et se fait ensuite rembourser par la CPS.
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Dans certaines conditions (hospitalisation, longue maladie, appareillages...), l'assuré peut bénéficier du tiers payant : dans ce cas, il n’y a pas d'avance des frais car la CPS rembourse directement la structure de soins.
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Les frais peuvent être pris en charge à 100 % dans certaines conditions :
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hospitalisation,
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arrêt de travail supérieur à 30 jours,
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frais médicaux et pharmaceutiques en rapport avec les méthodes de contraception médicalement reconnues,
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tous actes liés à la grossesse,
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enfants prématurés élevés en couveuse (100 % jusqu'aux 16 ans) ou nouveaux nés hospitalisés pendant les 30 premiers jours suivant la naissance,
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évacuation sanitaire (ce que l’on surnomme l’EVASAN)
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titulaires de rentes (incapacité minimale de 66,66%, aide aux vieux travailleurs salariés (AVTS), invalidité, pension de vieillesse convertie en inaptitude au travail)
Qu’est-ce qu’une prestation en espèce ?
Une prestation en espèce est une indemnité journalière qui permet de compenser la perte de revenu due à un arrêt de travail. L’arrêt de travail peut être la conséquence d’une maladie, d’une maternité ou encore d’un accident de travail.
L’indemnité journalière est versée à partir du 4e jour de l’arrêt de travail, les 3 premiers jours représentent ce qu’on appelle le « délai de carence ».
Qui a droit à une prestation en espèce ?
- les travailleurs salariés,
- les titulaires d'une rente d'accident du travail,
- les titulaires de pension (invalidité ou vieillesse),
- les titulaires de l'allocation d'aide aux vieux travailleurs salariés (AVTS) ou d'une allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA),
- et leurs ayants droit.
Les ayants droit sont :
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le conjoint, partenaire pacsé, concubin officiel (certificat) sous réserve qu'il ne soit pas couvert à titre personnel à l'un des régimes obligatoires,
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les enfants à charge au sens des prestations familiales, c'est-à-dire les enfants âgés de moins de 16 ans, 18 ans en cas d'apprentissage ou 21 ans en cas de poursuite d'études.
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